|
|
Начальнику територіального управління Державної судової адміністрації України в Сумській області
Кібцю В.О.
_______________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові особи)
|
ЗАЯВА*
про проведення перевірки, передбаченої Законом
України "Про очищення влади"
Я, __________________________________________________________,
(прізвище, ім’я та по батькові)
відповідно до статті 4 Закону України "Про очищення влади" повідомляю, що заборони, визначені частиною третьою або четвертою статті 1 Закону, не застосовуються щодо мене.
Надаю згоду на:
проходження перевірки;
оприлюднення відомостей щодо себе відповідно до вимог Закону України "Про очищення влади".**
Додаток: копії:
сторінок паспорта громадянина України з даними про прізвище, ім’я та по батькові, видачу паспорта та місце реєстрації;***
декларації про майно, доходи, витрати і зобов’язання фінансового характеру за 2015 рік;***
документа, що підтверджує реєстрацію у Державному реєстрі фізичних осіб - платників податків (сторінки паспорта громадянина України - для особи, яка через свої релігійні переконання відмовляється від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомила про це відповідному контролюючому органу і має відповідну відмітку у паспорті громадянина України).***
____ ___________ 2017 р. __________
(підпис)
__________
*Заява пишеться особою власноручно.
**Не надається згода на оприлюднення відомостей щодо осіб, які займають посади, перебування на яких становить державну таємницю.
***Персональні дані обробляються, зберігаються та поширюються з урахуванням вимог Закону України “Про захист персональних даних”.
_03_03.png)
