Територіальне управління Державної судової адміністрації України в Сумській областi

Місце для фотокартки

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Національного агентства
України з питань державної служби
05.08.2016 №156

______________________________________________________________________________________________________________________

(найменування підприємства (установи, організації))

Код за ЄДРПОУ підприємства (установи, організації) ________________

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності) ________________________

ОСОБОВА КАРТКА ДЕРЖАВНОГО СЛУЖБОВЦЯ № _______

1. Прізвище _____________________________ Ім’я ____________________________________ ________________________________________ По батькові _____________________________ 2. Дата народження ______________________ (число, місяць, рік) 3. Місце народження _____________________ ________________________________________ ______________________________________________________ 4.Громадянство__________________________ 5. Адреса фактичного місця проживання______________________________ _________________________________________ 6. Адреса місця реєстрації___________________ ________________________________________________________ _________________________________________________________ 11. Освіта _______________________________			7. Сімейний стан та склад сім’ї______________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ 8. Паспорт: серія ______, № _________________ ким виданий ______________________________ __________________________________________ __________________________________________ дата видачі_________________________________ 9. Володіння іноземними мовами (якими) _______ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ 10. Контактний № телефону __________________
Найменування навчального закладу	Рік вступу	Рік закінчення		Спеціальність	Кваліфікація	№ та дата видачі диплома

12. Науковий ступінь, вчене звання

Назва	Рік присвоєння	№ та дата видачі диплома

13. Наукові праці та винаходи _____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

14. Відомості про військовий облік

Група обліку ______________________________	Придатність до військової служби _______________
Категорія обліку ___________________________	_____________________________________________
Склад ____________________________________ Військове звання __________________________	Найменування військкомату за місцем проживання _____________________________________________
Військово-облікова спеціальність_____________ __________________________________________	Найменування військкомату за місцем реєстрації _____________________________________________
Перебування на спеціальному обліку № ________

15. Додаткові відомості

15.1. Про наявність пільг ________________________________________________________________

15.2. Не є громадянином іншої держави ___________________________________________________

15.3. Депутат ради _____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

15.4. Про ознайомлення з вимогами і обмеженнями щодо прийняття та проходження державної служби відповідно до Законів України "Про державну службу", "Про запобігання корупції" та "Про захист персональних даних", Правилами етичної поведінки державних службовців ______________________________________________________________________________________

(ознайомлений(а) та зобов’язуюсь їх дотримуватись)

15.5. З Правилами внутрішнього службового розпорядку ознайомлений(а) _____________________

15.6. Інші відомості, надані претендентом на посаду за його власним бажанням__________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

16. Особистий підпис державного службовця та дата заповнення_____________ ________________

17. Реквізити акта про призначення на посаду_________________________________________________

18. Дата і місце (найменування державного органу) складення Присяги державного службовця ____

________________________________________________________________________________________

19. Загальний стаж роботи (на дату призначення на посаду) _____(роки) _____ (місяці)_____(дні)

20. Стаж державної служби (на дату призначення на посаду) _____ (роки)_____ (місяці)_____(дні)

21. Ранг державного службовця (на дату призначення на посаду) __________

22. Проходження державної служби

Дата	Назва посади	Категорія, ранг	Процедура зайняття посади	Підстава

23. Підвищення рівня професійної компетентності державних службовців

Найменування навчального закладу (установи, організації), у тому числі за кордоном	Термін навчання		Програма чи тематика професійного навчання, стажування	№ та дата видачі диплома, посвідчення тощо
	початок	закінчен-ня	Програма чи тематика професійного навчання, стажування	№ та дата видачі диплома, посвідчення тощо

24. Службові відрядження (за кордон)

Місце відрядження	Строк відрядження		Підстава
Місце відрядження	початок	закінчення	Підстава

25. Відомості про оцінювання результатів службової діяльності

Дата проведення оцінювання	Результат (негативна, позитивна або відмінна оцінка)	Пропозиції, рекомендації

26. Відпустки

Вид відпустки	За який період	Дата		Підстава
Вид відпустки	За який період	початку відпустки	закінчення відпустки	Підстава





Вид відпустки	За який період	Дата	Вид відпустки	Підстава
Вид відпустки	За який період	початку відпустки	закінчення відпустки	Підстава

27. Заохочення

Вид заохочення	Підстава

28. Дисциплінарна відповідальність

Вид дисциплінарного проступку	Вид дисциплінарного стягнення	Підстава	Дата накладення дисциплінарного стягнення	Дата зняття дисциплінарного стягнення	Підстава

29. Дата та підстава звільнення з посади державної служби

_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Трудову книжку отримав(ла) ____ _____________ 20___ р.

Підпис власника трудової книжки __________________

Працівник служби управління персоналом ___________ ___________________________________

(підпис) (П.І.Б.)

30. Автобіографія

Прізвище _____________________ ім’я _________________ по батькові _______________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________ _______________ _________________________

(дата) (підпис) (ініціали, прізвище)

31. Виконувана робота з початку трудової діяльності

Число, місяць, рік		Посада із зазначенням найменування підприємства, установи, організації
Призначен-ня на посаду	звільнення з посади

Примітка. Рядок "Реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності)", пункти 1 – 16, 30, 31 заповнює претендент на посаду.

Зразок особової картки державного службовця